มุมมองใหม่ๆเกี่ยวกับการรักษาภาวะ septic shock

sepsis

Early goal-directed therapy (EGDT) เป็นมาตรฐานในการรักษาภาวะ severe sepsis และ septic shock ไปแล้ว อย่างไรก็ตาม การศึกษาในระยะหลังก็ให้ข้อมูลใหม่ๆที่สามารถนำไปปรับเปลี่ยนการรักษาให้เหมาะสมยิ่งขึ้น (1) การรักษาตาม early goal-directed therapy และการใส่สาย central venous catheter อาจจะไม่มีประโยชน์มากอย่างที่คิด (2) ไม่จำเป็นต้องให้เลือดเพื่อให้ระดับความเข้มข้นเลือดอยู่ในระดับที่สูง (3) ประโยชน์ของสเตียรอยด์ในผู้ป่วย septic shock ยังก้ำกึ่ง

 1. การรักษาตาม early goal-directed therapy การใส่สาย central venous catheter (CVC) อาจจะไม่มีประโยชน์มากอย่างที่คิด

  • การศึกษา PROCESS trial ซึ่งมีผู้เข้าร่วมการศึกษาจำนวน 1341 คน แบ่งวิธีการรักษาเป็น 3 กลุ่มคือ กลุ่มแรกรักษาตาม EGDT โดยดูผลลัพธ์ที่ central venous pressure (CVP), central venous saturation (scVO2), และระดับ hematocrit, กลุ่มที่สองใช้การรักษาโดย protocol ที่กำหนดและให้สารน้ำผ่าน peripheral line เท่านั้น โดยดูผลลัพธ์การรักษาที่แตกต่างจากกลุ่มแรก, กลุ่มสุดท้ายเป็นกลุ่มที่รักษาแบบทั่วๆไปตามปกติ ซึ่งผลการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างในอัตราการเสียชีวิตที่ 60 วัน, 90 วันและ 1 ปี
  • การศึกษา ARISE trial, ซึ่งมีผู้เข้าร่วมการศึกษาเป็นผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock จำนวน 1600 คน แบ่งวิธีการรักษาเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกรักษาตาม EGDT ในขณะที่กลุ่มที่สองรักษาตามปกติ ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่รักษาตาม EGDT ได้รับ vasopressors และการให้เลือดมากกว่าอีกกลุ่ม แต่อัตราการเสียชีวิตที่ 90 วัน ไม่แตกต่างกัน
  • การศึกษาทั้งสองการศึกษาเป็นข้อยืนยันว่า ผลลัพธ์ของการรักษา sepsis/septic shock ที่ดีของ EGDT เกิดจากการให้การวินิจฉัยที่รวดเร็ว (early detection) และการให้การรักษาที่รวดเร็วทั้งการให้ยาปฏิชึวนะที่เหมาะสมและการให้สารน้ำอย่างพอเพียงทดแทน intravascular volume ที่ลดลง

2. ไม่จำเป็นต้องให้เลือดเพื่อให้ระดับความเข้มข้นเลือดอยู่ในระดับที่สูง

  • การศึกษาที่ตีพิมพ์ในปี 2014 ผู้เข้าร่วมการศึกษาเป็นผู้ป่วย septic shock ใน ICU ประมาณ 1000 คน โดยแบ่งเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรก ใช้ระดับความเข้มข้นเลือดที่เป็น threshold ในการให้เลือดในระดับต่ำ (7 g/dL)  กับกลุ่มที่ใช้ระดับความเข้มข้นเลือดที่เป็น threshold ในการให้เลือดในระดับสูงกว่า (9 g/dL) อัตราการได้รับเลือดเป็น 64% กับ 99% ตามลำดับ ในขณะที่อัตราการเสียชีวิต, need for life support, และ ischemic events ไม่แตกต่างกัน

3. ประโยชน์ของสเตียรอยด์ในผู้ป่วย septic shock ยังก้ำกึ่ง

  • การศึกษาที่ตีพิมพ์ในปี 2014 ผู้เข้าร่วมการศึกษาเป็นผู้ป่วย septic shock ใน ICU มากกว่า 6000 คน ประมาณ 1 ใน 3 ได้รับสเตียรอยด์ในขนาดต่ำ (เทียบเท่ากับ prednisolone ต่ำกว่า 80 mg. ต่อวัน) ภายใน 48 ชม.พบว่าอัตราการเสียชีวิตที่ 30 วันไม่แตกต่างกันในกลุ่มที่ได้และไม่ได้สเตียรอยด์ (แต่ในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยในกลุ่มที่ APACHE II score สูง พบว่าผู้ป่วยที่ได้สเตียรอยด์มีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่า) แต่ข้อแตกต่างจากการศึกษาก่อน (CORTICUS Study) คือไม่พบว่าผู้ป่วยที่ได้สเตียรอยด์หายจากภาวะช็อคเร็วกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้สเตียรอยด์แต่อย่างใด

เอกสารอ้างอิง

  1. The ProCESS Investigators.A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014 Mar 18.
  2. ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group.Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014 Oct 1.
  3. Holst LB et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med 2014 Oct 9; 371:1381.
  4. Funk D et al. Low-dose corticosteroid treatment in septic shock: A propensity-matching study. Crit Care Med 2014 Nov; 42:2333.
Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

w

Connecting to %s