ข้อจำกัดในการให้ยา streptokinase ที่รพ.วารินชำราบ

heart

โรคกล้ามเนื้อห้วใจขาดเลือดเป็นปัญหาสําคัญและเป็นโรคที่มีอัตราการตายสูงที่สุดของประเทศไทย การรักษาที่สําคัญ และสามารถลดอตราตายได้ชัดเจน คือการทําให้เส้นเลือดหัวใจที่ตีบสามารถมีเลือดไหลเวียนได้ในเวลาสั้นที่สุด ซึ่งอาจทำได้โดยการให้ยาละลายลิ่มเลือด (Fibrinolytic agents) ซึ่งยาที่ใช้คือยา streptokinase หรือการทําบัลลูนขยายหลอดเลือด (Primary PCI) การเลือกวิธีใดนั้นคงต้องพิจารณาจากภูมิศาสตร์และข้อมูลทางวิชาการเป็นสำคัญ

เหตุผลข้อที่ 1 : รพ.วารินฯ อยู่ห่างจากรพศ.สรรพสิทธิประสงค์ประมาณ 10 กิโลเมตร

  • สมาคมแพทย์โรคหัวใจของสหรัฐฯ ได้กำหนดข้อแนะนำในการรักษา STEMI ว่า สถานพยาบาลที่สามารถส่งผู้ป่วยไปทำ primary PCI (door-to-balloon time) ได้ภายใน 120 นาที ควรเลือกวิธีการส่งต่อเพื่อไปทำ primary PCI โดยมีระดับคำแนะนำระดับ strong recommendation ด้วยเหตุผลที่ว่า primary PCI มีประสิทธิภาพดีกว่าและมีความปลอดภัยมากกว่าการให้ยา streptokinase
  • การพัฒนาระบบบริการให้สามารถวินิจฉัยและการส่งต่อผู้ป่วย STEMI ได้อย่างรวดเร็วและถูกต้อง จึงเป็นการพัฒนาที่สำคัญและตรงจุดมากกว่า

เหตุผลข้อที่ 2 : primary PCI มีประสิทธิภาพดีกว่าการให้ยา streptokinase

  • Primary PCI มีอัตราการเปิดหลอดเลือดได้มากกว่า 90% ในขณะที่ streptokinase มีอัตราการเปิดหลอดเลือดที่ 90 นาที (90-min patency rate) เพียง 54% (ใกล้เคียงกับการโยนหัว-ก้อย) ในแนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดในประเทศไทย ฉบับปรับปรุง ปี 2557 ยังมีข้อความที่ดังต่อไปนี้

“แม้ประสิทธิภาพของ streptokinase อาจไม่ได้เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดแต่คณะกรรมการ ฯ มีความเห็นว่ามีความเหมาะสมกับประเทศไทย”

  • จาก systematic review ที่ตีพิมพ์ใน The Lancet ในปี 2003 ซึ่งเป็น Landmark study ในการเปรียบเทียบประสิทธิภาพของ primary PCI กับ fibrinolysis พบว่า primary PCI  มีประสิทธิภาพดีกว่า fibrinolysis โดย primary PCI มีอัตราการตายต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (7% v.s. 9%) และมีอัตราการเกิด recurrent MI ต่ำกว่าเช่นกัน (6% v.s. 21%)stemi-1
  • จากการศึกษา Prague-2 Trial ซึ่งใกล้เคียงกับสถานการณ์ในประเทศไทยที่สถานพยาบาลที่สามารถทำ PCI ได้นั้นมีน้อยและต้องส่งต่อผู้ป่วยเป็นระยะทางที่ไกล ก็ยังพบว่าผู้ป่วยที่ได้ทำ primary PCI มีอัตราการตายที่ต่ำกว่าผู้ป่วยที่ได้ fibrinolysis  (10.6% v.s. 6.8%) ยกเว้นผู้ป่วยที่มาเร็วภายใน 3 ชั่วโมงที่ประสิทธิภาพของทั้ง 2 วิธีนั้นใกล้เคียงกัน (7.3% v.s. 7.4%) stemi-2

เหตุผลข้อที่ 3 : primary PCI มีความปลอดภัยมากกว่าการให้ยา streptokinase

  • จาก systematic review ที่ตีพิมพ์ใน The Lancet ในปี 2003 (ดูแผนภูมิประกอบด้านบน) พบว่า primary PCI  เกิด hemorrhagic stroke น้อยกว่า fibrinolysis (0% v.s. 1%)

อย่างไรก็ตาม เนื่องจาก ณ ปัจจุบันรพ.สรรพสิทธิประสงค์ยังไม่สามารถเปิดห้อง Cath Lab ได้ตลอด 24 ชม. ดังนั้นจึงมีคนไข้ส่วนหนึ่งที่อาจได้ประโยชน์จากการให้ SK ได้แก่ ผู้ป่วยที่มาเร็วภายใน 3 ชม.แรก ที่ผลการรักษาใกล้เคียงกันกับกลุ่มที่ได้ทำ PCI หรือผู้ป่วยที่มาในช่วงเวลาที่รพศ.ไม่สามารถเปิดห้อง Cath Lab ได้

เอกสารอ้างอิง

  1. Patrick T. O’Gara, Frederick G. Kushner, Deborah D. Ascheim, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019
  2. แนวทางเวชปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดในประเทศไทย ฉบับปรับปรุง ปี2557. กรุงเทพฯ : สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์, 2557.
  3. Ellen C Keeley, Judith A Boura, Cindy L Grines. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13–20
  4. Perez de Arenaza D, Taneja AK, Flather M. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction (PRAGUE-2 trial). Eur Heart J. 2003 Oct;24(19):1798
Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

w

Connecting to %s